【衛生管理】滅菌不十分な器具で手術…静岡県立総合病院 /静岡県
静岡県立総合病院(静岡市葵区)で5月、十分に滅菌処理されていない器具で、手術が行われていたことがわかった。
病院によると、滅菌装置が作動していなかったことが原因で、使用前の確認も不十分だった。感染症などの被害は確認されておらず、病院は患者に説明、謝罪し、チェックの手順を改めるなどの再発防止策を取った。
病院によると、手術で使用する器具類は洗浄、乾燥後に高圧蒸気滅菌装置で処理される。病院内に設備があり、委託会社が一連の工程を担当している。
滅菌処理を終えると、目印として器具を包む袋や箱のラベルの色が変わるが、5月28日朝、看護師が一部で色が変わっていないことに気づいた。調査したところ、23日、複数ある装置のうち、一時的に作動していない装置があったという。
滅菌が不十分なまま使われたのは、鉗子かんしなどの手術器具4セット、器具を置く際にかぶせるなどする布2枚、手術室の照明の角度を変えるための交換式の取っ手15点。病院は、手術器具を使用した患者4人と、布などを使用した可能性がある患者74人の計78人に、事情を説明し、謝罪した。
病院は、これまでに75人の患者に血液検査を行ったが、感染症などは確認されていない。今後も一定期間、患者の経過観察を続けていくという。